Artroplastia totală de șold este una dintre cele mai de succes operații din ortopedie. În majoritatea cazurilor, această procedură redă posibilitatea pacientului să aibă o viață normală, în lipsa durerii. Scopul operației de protezare a șoldului este obținerea unui “șold uitat” (pacientul își desfășoară activitățile cotidiene fără să realizeze că are o proteză de șold). Din păcate, la un moment dat în decursul evoluției, câteodată mai devreme, alteori mai târziu, pot apărea complicații ale artroplastiei șoldului și, în majoritatea cazurilor, vor necesita o nouă operație, de schimbare a protezei inițiale. Această intervenție este cunoscută sub denumirea de revizie.
Odată apărută uzura protezei, revizia devine absolut necesară și capătă o relativă urgență. Motivul este legat de faptul că particulele de uzură sau micromișcările pieselor protetice uzate distrug capitalul osos restant și creează, în acest fel, dificultăți mari ale actului chirurgical care urmează a fi efectuat. În acest fel apar defecte osoase impresionante care necesită umplerea acestora cu țesut osos sau cu grefe metalice care să permită, astfel, fixarea noii proteze. Intervenția chirurgicală este de lungă durată și necesită mare experiență din partea medicului în acest tip de operații, precum și o dotare corespunzătoare a serviciului ortopedic respectiv. Evoluția clinică este următoarea: după o perioadă lungă de ani în care șoldul protezat a funcționat normal și fără dureri, pacientul începe să resimtă din nou dureri la mers, mersul devine șchiopătat, pacientul putând să remarce inclusiv scurtarea piciorului protezat. În mod normal, pacientul cu proteză ar trebui să vină periodic la medic și să facă examene radiologice, astfel încât să poată fi surprinse primele semne de uzură și să se intervină precoce, limitând, astfel, distrugerea capitalului osos.
Descriere:
În timpul operației de protezare primară a șoldului, porțiunea afectată de artroză a capului femural și a cotilului sunt înlocuite cu componentele protezei. Fiecare dintre aceste componente (cupă, insert, cap, stem) se pot deteriora și atunci rezolvarea acestei probleme o constituie revizia, care poate fi parțială sau totală.
Atunci când componentele protezei primare se schimbă, de cele mai multe ori rămân defecte osoase importante, iar noul implant trebuie să se adapteze, cât mai bine, stocului osos existent, având o modularitate impresionantă.
Când este recomandată revizia artroplastiei totale de șold:
Uzura sau defixarea componentelor
Pentru a funcționa corect, proteza de șold trebuie să fie atașată cât mai ferm la osul pacientului. În funcție de tipul de proteză folosit, aceasta este fixată prin creșterea osului în interiorul protezei (proteze necimentate) sau prin ciment acrilic (proteze cimentate). De-a lungul timpului, această fixare se poate deteriora, cauza nefiind întotdeauna cunoscută. Posibile cauze pentru defixarea protezei sunt activități fizice intense, greutate corporală mare, uzura insertului de polietilenă, implanturi de calitate îndoielnică care nu și-au dovedit rezistența pe termen îndelungat etc.
Uzura insertului de polietilenă produce microparticule care se adună în jurul protezei, sunt recunoscute și atacate de sistemul imunitar al pacientului și, odată cu ele, sunt atacate și celulele osoase din vecinătate, producându-se osteoliza (distrucția osoasă) din vecinătatea componentelor protezei.
Infecția
Dacă o proteză de șold se infectează, articulația devine dureroasă și aderența implantului la os se pierde. Există și cazuri în care aderența protezei la os se păstrează, dar infecția din camera protezei este foarte dificil de eradicat doar prin tratament antibiotic, de aceea, în cele mai multe cazuri, este necesară o operație de revizie.
Infecția reprezintă, de altfel, cea mai redutabilă complicație care, de cele mai multe ori, compromite ireversibil rezultatul bun după protezare. Rata de infecție publicată în literatura de specialitate la protezarea primară este de 0,5-1,5%, aceasta depinzând de o selecție riguroasă a pacientului, de servicii de ortopedie în care se respectă toate circuitele chirurgicale și de o tehnică chirugicală mai puțin agresivă asupra țesuturilor. În funcție de timpul scurs de la protezarea inițială și de tipul de germene cu care s-a produs infecția, eradicarea acesteia se poate face în mai multe moduri:
- debridare, lavaj și înlocuirea capului și a insertului protezei
- revizia într-un singur timp: în aceeași operație se practică extragerea protezei infectate, se practică lavajul abundent și se montează proteza de revizie, urmată de tratament antibiotic intravenos.
- revizia în doi timpi: în prima operație se practică ablația protezei infectate, lavaj abundent și debridare, precum și montarea unui spacer de ciment, impregnat cu antibiotic pentru minim șase săptămâni. După această perioadă, urmează o a doua operație, în care se scoate spacerul de ciment cu antibiotic și se montează proteza de revizie.
Luxația recurentă
Din cauza unei poziționări vicioase a componentelor protezei sau din cauza unor mișcări greșite efectuate de pacient, capul protezei poate ieși din insertul de polietilenă, producând durere foarte intensa și poziționarea membrului inferior într-o poziție nefirească, de cele mai multe ori acesta fiind mai scurt decât cel opus. Dacă aceste episoade de luxație se repetă, atunci este indicată revizia artroplastiei inițiale și repoziționarea anatomică a componentelor protezei. Cauzele de luxație sunt numeroase, ele țin de pacient, de tipul de proteză implantat și de precizia și acuratețea tehnicii chirurgicale. La ora actuală, prin introducerea implantării robotice a protezei și prin cunoașterea exactă a anatomiei pacientului, rata de luxație în mâinile chirurgilor cu experiență tinde către zero.
Fracturile periprotetice
Acestea sunt fracturi care apar în vecinătatea implantului și pot afecta sau nu stabilitatea protezei. În cele mai multe cazuri este necesară schimbarea uneia dintre componentele protezei sau chiar a acesteia în totalitate. Fracturile pot apărea ca urmare a unor traumatisme grave, prin cădere pe șold sau, de cele mai multe ori, apar la pacienți care au indicație de revizie. La aceaștia din urmă, prin amânarea intervenției, țesutul osos își pierde rezistența și ajunge să se fractureze spontan, făcând și mai dificilă intervenția chirurgicală.
În cazul folosirii unor implanturi de proastă calitate sau care au vicii de fabricație, există și posibilitatea ca una dintre componente, cel mai frecvent coada protezei, să se rupă în urma unui traumatism puternic.
Reacția la ionii metalici (metaloza)
Cu timpul, din cauza frecării, se pot produce mici particule metalice care irită țesuturile din jurul protezei și care produc, în cele din urmă, zone importante de osteoliză și distrugeri tisulare. Această reacție este mai frecventă în cazul protezelor în care cuplul de frecare este metal-pe-metal.
Complicațiile operației de revizie a protezei sunt aproximativ aceleași ca și în cazul artroplastiei primare, dar au o frecvență mai importantă de apariție, de aceea acest tip de intervenție trebuie efectuat de chirurgi ortopezi cu experiență, în centre care au dotarea corespunzătoare. Intervenția este de lungă durată și necesită o bună antrenare a echipei anestezico-chirurgicale.
- Luxația protezei
- Tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar
- Infecția
- Fracturi periprotetice
- Inegalitatea membrelor
- Osificări heterotopice
- Leziuni nervoase sau vasculare
- Defixarea/mobilizarea implantului
Recuperarea după protezarea de revizie a șoldului
Recuperarea după protezarea de revizie a șoldului este mai îndelungată și mai anevoioasă decât în cazul protezării primare, cu rezultate de cele mai multe ori nu la fel de bune ca în primul caz. Unii pacienți se vor fi recuperat complet chiar la 12 sau 18 luni de la operație, în special în cazurile în care a fost taiat os și reinserați mușchi și tendoane de la nivelul șoldului repectiv. Cei mai mulți dintre pacienți vor fi încurajați să meargă de a doua zi postoperator cu cadru sau cârje. Un fiziokinetoterapeut va explica toate exercițiile și mișcările permise sau nepermise și va ghida pacientul pe toată durata recuperării. Kinetoterapia este foarte importantă pentru redobândirea mobilității articulare și pentru întărirea musculaturii.
Primele două săptămâni sunt cele mai dificile și, de obicei, cele mai dureroase. Pacienții se vor deplasa cu ajutorul cadrului sau cârjelor, pentru a evita riscul unei căderi care ar degrada întregul montaj. După primele două-trei săptămâni, pacienții revin la spital pentru a li se îndepărta capsele și a se verifica plaga postoperatorie.
În medie, la 6-8 săptămâni, pacienții vor fi aproximativ 50% recuperați, putând să încarce cu greutate membrul inferior operat, iar durerile să fie din ce în ce mai ușor de suportat. La 3-6 luni de la operație, cea mai mare parte dintre pacienți își vor putea relua munca sau activitățile cotidiene.