Artroplastia totală a genunchiului s-a dovedit, de-a lungul timpului, a fi o intervenție chirurgicală de succes, cu o rată de satisfacție a pacienților foarte mare. Scopul protezării genunchiului este acela de a obține un “genunchi uitat” (pacientul își desfășoară activitățile cotidiene fără să realizeze că are o proteză de genunchi). Din păcate, la un moment dat, cu trecerea anilor, câteodată mai devreme, alteori mai târziu, pot apărea complicații ale artroplastiei genunchiului și, în majoritatea cazurilor, vor necesită o nouă operație, cea de revizie a protezei, care poate fi parțială sau totală.
Odată apărută uzura protezei, revizia devine absolut necesară și devine o relativă urgență. Motivul este legat de faptul că particulele de uzură sau micromișcările pieselor protetice uzate distrug capitalul osos restant și creează, în acest fel, dificultăți mari actului chirurgical. În acest mod apar defecte osoase serioase, care necesită umplerea acestora cu țesut osos sau grefe metalice care să permită fixarea noii proteze. Intervenția chirurgicală este de lungă durată și necesită mare experiență a medicului în acest tip de intervenții, precum și o dotare corespunzătoare a clinicii în care are loc operația. Evoluția clinică este următoarea: după o perioadă lungă, la nivelul anilor, în care genunchiul protezat a funcționat normal și fără complicații, pacientul începe să resimtă din nou dureri la mers, mersul devine șchiopătat și se poate observa inclusiv deformarea genunchiului protezat care a fost drept după intervenția inițială.
În mod firesc, pacientul cu proteză ar trebui să vină periodic la medic și să facă examene radiologice, astfel încât să poată fi identificate primele semne de uzură, putându-se, astfel, interveni din timp, limitând, astfel, distrugerea capitalului osos.
De ce este operația de revizie mai complicată decât protezarea primară?
Este foarte important de știut faptul că artroplastia de revizie nu oferă aceeași perioadă de viață a protezei ca în cazul protezei primare (perioada medie de viață a unei revizii este în jur de 10-15 ani). Condiții precum traumatizarea inițială a țesuturilor, fibroza de la nivelul genunchiului precedent operat, precum și tulburările circulatorii locale fac atât operația, cât și recuperarea mai grele și mai susceptibile la complicații. Faptul că proteza inițială trebuie îndepărtată presupune și îndepărtarea inevitabilă a unei cantități mai mult sau mai puțin importantă de os, chirurgul aflându-se în fața unei provocări legate de stocul osos restant și de defectele osoase, care uneori pot fi considerabile. Pentru a putea corecta aceste defecte și instabilitatea ligamentară restantă se folosesc proteze stabilizate și augmenturi de metal trabecular. Intervenția este complicată, necesită supraspecializarea chirurgului dar și a serviciului de ortopedie, deoarece nu toate centrele ortopedice au dotarea și tehnologia necesară.
În funcție de perioada de timp trecută de la operația de protezare primară, reviziile pot fi de două tipuri, având cauze diferite:
- Revizia precoce
Principalele cauze pentru aceasta sunt infecția și decimentarea sau mobilizarea într-o perioadă scurtă de timp din cauza unui viciu mecanic de implantare.
Infecția poate apărea în decurs de zile sau săptămâni de la operația inițială, dar riscul apariției acesteia poate fi prezent chiar și la câțiva ani postoperator. Semnele și simptomele unei infecții a genunchiului protezat sunt tumefacția, durerea, temperatura locală crescuta și evacuarea unui lichid de la nivelul plăgii operatorii. Durerea este prezentă în timpul mișcării, al mersului, dar și în repaus, chiar și în somn, trezind pacientul. Dacă se suspectează dezvoltarea unei infecții la nivelul genunchiului protezat, o serie de analize trebuie efectuate, de exemplu radiografie, computer tomograf, urmate de o puncție aspirativă cu cultura și antibiogramă. Daca rezultatul culturii indică prezența unei infecții, atunci se recomandă scoaterea protezei și montarea unei proteze temporare, denumită spacer de ciment cu antibiotic, pentru câteva săptămâni, timp în care pacientul trebuie să urmeze un tratament antibiotic pentru a eradica respectiva infecție. După normalizarea probelor de laborator, urmează o nouă intervenție chirurgicală, în care se realizează ablația spacerului de ciment cu antibiotic și montarea unei noi proteze de revizie.
Mobilizarea componentelor protezei primare poate apărea din cauza infecției, dar poate avea drept cauză și un viciu mecanic de implantare, o cimentare deficitară a implantului. Când apare această mobilizare, cauzată de mișcarea anormală aparută la interfața dintre proteză și os, apare durerea care este exacerbată în special în timpul mișcării. Totodată, genunchiul poate deveni instabil, pacientul resimțind că acesta “îi scapă” în timpul mersului și nu mai are siguranță când realizează sprijinul.
- Revizia tardivă
Perioada de timp trecută de la artroplastia primară este de ordinul anilor. Motivele prezentării la medic sunt durerea, pierderea mobilității sau, dimpotrivă, instabilitatea genunchiului operat, chiar luxația protezei. Din cauza osteoporozei dezvoltate la nivelul osului din vecinătatea protezei, există riscul apariției unor fracturi periprotetice, care, în multe dintre cazuri, vor duce către o artroplastie de revizie. Studiile arată că, dacă la cinci ani după protezarea primară riscul de revizie este de 2%, la zece ani acesta crește până la 12%.
Uzura insertului de polietilenă este unul dintre motivele mobilizării tardive a componentelor protetice. În urma uzurii acestuia se creează microparticule care irită osul și țesuturile moi din jur, apare resorbția acestuia la interfața cu cimentul protezei și, totodată, micromișcările care, cu timpul, se intensifică și provoacă durere. Această uzură a insertului de polietilenă este mai probabil să apară în cazul pacienților obezi sau care practică sporturi cu încărcare mare asupra articulației genunchiului.
Instabilitatea resimțită de pacient la nivelul genunchiului protezat este, de regulă, cauzată de mobilizarea componentelor, dar există posibilitatea, în urma unor traumatisme, să apară rupturi ligamentare care să provoace această instabilitate. Designul protezelor primare de genunchi se bazează pe existența ligamentelor colaterale ale genunchiului, pentru a menține stabilitatea. În cazul ruperii unuia dintre acestea, cel mai probabil va fi nevoie de o operație de revizie și de montarea unei proteze de revizie stabilizate, care conceptual nu se mai bazează pe integritatea ligamentară a pacientului.
Proasta mobilitate a genunchiului apare, de regulă, din cauza formării de țesut fibrotic în exces la nivelul genunchiului protezat. Pacienții care au o limitare importantă a flexiei și a extensiei din acest motiv trebuie să se prezinte la medic pentru a încerca o mobilizare sub anestezie a genunchiului protezat. Dacă în urma acestui act medical și a kinetoterapiei intensive rezultatele nu sunt cele scontate, cel mai probabil va trebui efectuată o operație de revizie a artroplastiei de genunchi. Alte cauze țin de tehnica chirurgicală și tipul de proteză folosit, precum și de efectuarea corectă a kinetoterapiei.
Fracturile periprotetice se produc, în general, posttraumatic, atunci când oasele din jurul protezei se rup. Dacă stabilitatea componentelor nu este afectată de fractură, se poate încerca fixarea acesteia cu ajutorul unor plăci blocate și a unor șuruburi, dar dacă proteza devine instabilă se recomandă înlocuirea acesteia cu o proteză de revizie stabilizată.
Complicațiile operației de revizie a protezei de genunchi sunt aproximativ aceleași ca și în cazul artroplastiei primare, dar au o frecvență mai mare de apariție, de aceea acest tip de intervenție trebuie efectuat de chirurgi cu experiență mare, în centre care au dotarea necesară. Intervenția este de lungă durată și necesită o bună antrenare a echipei anestezico-chirurgicale.
- Tromboza venoasă profundă
- Infecția
- Mobilizarea implantului, risc direct proporțional cu greutatea pacientului
- Luxația protezei
- Osteoliza (pierderea stocului osos din vecinătatea protezei)
- Fracturi periprotetice
- Leziuni vasculare și nervoase
- Osificări heterotopice
- Rupturi ale ligamentelor colaterale sau ale tendonului rotulian
Recuperarea postoperatorie este foarte importantă, este asemănătoare cu cea după operația inițială, însă perioada de recuperare poate fi mai îndelungată decât în cazul artroplastiei primare și cu rezultate mai greu de obținut. Scopul recuperării postoperatorii este mobilizarea cât mai rapidă, cu încărcarea cu greutate a membrului inferior și obținerea unei mișcări cât mai ample la nivelul noii articulații.
Recuperarea începe imediat postoperator, a doua zi pacientul mobilizându-se cu sprijin parțial sau total pe membrul inferior operat, ajutându-se de un cadru sau de cârje pentru a scădea riscul de cădere. Tot de a doua zi, pacienții vor fi vizitați de un fiziokinetoterapeut care le va explica exercițiile prin care se recapată mobilitatea articulară și se întărește musculatura care acționează la nivelul genunchiului, făcându-l astfel mai stabil. Kinetoterapia va continua și după externare, acasă sau într-un centru specializat.
Primele două săptămâni sunt cele mai dificile și, de obicei, cele mai dureroase. După aceste două-trei săptămâni, pacienții revin la spital pentru a li se extrage capsele și a se verifica plaga postoperatorie. Controalele periodice vor urma la șase săptămâni postoperator, apoi la trei luni, șase luni, un an și, apoi, anual, pentru a monitoriza evoluția protezei de revizie.
Mersul cu sprijin total este permis imediat după operație, pacienții putându-se întoarce la activitățile cotidiene la 6-10 săptămâni postperator. În acest caz există variații individuale care țin de tehnica chirurgicală folosită, de gradul de distrucție articulară, de complexitatea unității medicale în care a avut loc intervenția chirurgicală și, nu în ultimul rând, de pacient.